隨著社會(huì)的老齡化，進(jìn)入絕經(jīng)期的人群越來(lái)越龐大。1項(xiàng)來(lái)自聯(lián)合國(guó)的調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，至2011年，已有1．57億婦女處于45―64歲，預(yù)計(jì)到2020年，這部分人群將達(dá)到1．97

億。隨著人們對(duì)自身生活品質(zhì)的日益重視，絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后人群因月經(jīng)不規(guī)律或絕經(jīng)相關(guān)癥狀而就醫(yī)的比例逐漸增加，而就目前的治療方法來(lái)說(shuō)，激素補(bǔ)充治療(HRT)是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的方案。根據(jù)這一需求，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組制定了“絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后期HRT臨床應(yīng)用指南”(簡(jiǎn)稱：指南)，并進(jìn)行了兩次更新改版。

圍絕經(jīng)期的判斷

2011年國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS)的相關(guān)指南指出，HRT的安全性很大程度上取決于HRT的啟用時(shí)機(jī)，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)早期是HRT應(yīng)用的重要“窗口期”。如何識(shí)別絕經(jīng)過(guò)渡期，掌握適應(yīng)證、排除禁忌證的前提下，盡早啟用HRT，顯得尤為重要。絕經(jīng)過(guò)渡期的起始標(biāo)志為：40歲以上的女性，10個(gè)月內(nèi)≥2次鄰近月經(jīng)周期與原有周期比較時(shí)間相差7 d以上，即為絕經(jīng)過(guò)渡期的開(kāi)始，也就是圍絕經(jīng)期的起點(diǎn)。這一學(xué)術(shù)上的標(biāo)志點(diǎn)在臨床工作中可靈活掌握，因?yàn)椴煌幕颊咂鹗及Y狀有所不同，大多數(shù)是以月經(jīng)紊亂為起點(diǎn)，但也有部分人群以潮熱、出汗等癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)。

絕經(jīng)相關(guān)HRT規(guī)范診療流程概況

首診時(shí)應(yīng)采集病史，評(píng)價(jià)其絕經(jīng)狀態(tài)，進(jìn)行基本的臨床檢查，并據(jù)此判斷是否有HRT的適應(yīng)證、禁忌證或慎用情況。根據(jù)判斷結(jié)果，建議給予該患者健康指導(dǎo)、HRT或其他治療。接受HRT治療的患者，建議在用藥后1、3、6、12個(gè)月分別進(jìn)行隨診，在用藥1年后，建議每年至少隨診1次。

對(duì)于有適應(yīng)證、無(wú)禁忌證的女性，如果從圍絕經(jīng)期就開(kāi)始HRT，潛在益處很多，而風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)很低。年齡<60歲的患者，有適應(yīng)證、無(wú)禁忌證，按照癥狀側(cè)重、基本檢查結(jié)果和患者意愿選擇不同的HRT方案；年齡>60歲者，原則上不推薦HRT。

適應(yīng)證、禁忌證及慎用情況：(1)適應(yīng)證和禁忌證判斷：根據(jù)國(guó)際絕經(jīng)學(xué)會(huì)(IMS)指南(2011)和中國(guó)指南(2009)H1進(jìn)行判斷。適應(yīng)證均為循證醫(yī)學(xué)的A級(jí)推薦。(2)慎用情況及注意事項(xiàng)：HRT的慎用情況是指絕經(jīng)期女性有HRT的適應(yīng)證，同時(shí)又合并某些性激素影響性疾病，是否可以啟用HRT，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其具體病情來(lái)判定。慎用情況并不是禁忌證，目前尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)可用或禁用，在進(jìn)一步觀察和研究后或可獲得充足證據(jù)，可能轉(zhuǎn)化為HRT的非禁忌證或禁忌證。

適應(yīng)癥包括：

絕經(jīng)相關(guān)癥狀：月經(jīng)紊亂、潮熱出汗、抑郁、焦慮等

泌屎生殖道萎縮相關(guān)癥狀：陰道干澀、疼痛、捧尿困難、性交痛、反復(fù)發(fā)作的陰道炎、反復(fù)泌尿系感染、夜尿多、尿頻和尿急

有骨質(zhì)琉松癥的危險(xiǎn)因素(含低骨量)及絕經(jīng)后骨質(zhì)琉松癥

禁忌癥包括：

已知或懷疑妊娠

原因不明的陰道流血

已知或懷疑患有乳腺癌

已知或懷疑患有性激素依賴性惡性腫瘤

患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病(最近6個(gè)月內(nèi))

嚴(yán)重肝，腎功能障礙

血卟啉癥、耳硬化癥

腦膜瘤(禁用孕激素)

慎用情況包括：

子宮肌瘤：圍絕經(jīng)期女性子宮肌瘤發(fā)病率高于女性平均發(fā)病率，符合手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。鑒于肌瘤體積越小，其增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)越小，肌瘤直徑<3 cm者，HRT可以常規(guī)使用，肌瘤直徑在3―5 cm者應(yīng)加強(qiáng)隨訪。內(nèi)異癥：HRT原則上盡量采用雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案。

對(duì)于因內(nèi)異癥切除子宮的患者，建議在HRT用藥早期(2年左右)仍采用添加孕激素的連續(xù)聯(lián)合方案。

子宮內(nèi)膜增生：未治療的子宮內(nèi)膜增生應(yīng)先治療至內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)；對(duì)于保留子宮的患者，選擇雌孕激素聯(lián)合方案安全性更好；建議子宮內(nèi)膜不典型增生者先行子宮全切除術(shù)；術(shù)后患者的HRT是否需聯(lián)合孕激素?zé)o明確證據(jù)。以上情況均需謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)使用HRT的指征，應(yīng)用HRT應(yīng)密切隨訪，必要時(shí)行診刮并行內(nèi)膜病理檢查。

糖尿?。篐RT有助于血糖控制po，但仍應(yīng)與內(nèi)分泌科密切合作積極治療糖尿病。在藥物方面宜選用對(duì)代謝影響小的孕激素制劑。

高血壓：長(zhǎng)期、嚴(yán)重高血壓患者應(yīng)排查既有的心血管病變。HRT宜選用無(wú)水鈉潴留副作用或此副作用較小的孕激素，如具抗鹽皮質(zhì)激素活性的屈螺酮。中度以上高血壓患者需與內(nèi)科醫(yī)生密切合作，進(jìn)行正規(guī)降壓治療。

膽囊疾病：服用雌激素可增加膽囊疾病發(fā)病率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，須向患者充分解釋，經(jīng)皮雌激素應(yīng)用對(duì)膽囊疾病女性可能更安全。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡：出現(xiàn)卵巢早衰、血管舒縮癥狀和骨質(zhì)疏松的情況比健康女性嚴(yán)重，在啟用HRT前需評(píng)價(jià)既有心血管病變，密切監(jiān)測(cè)高危因素，充分知情同意。HRT不宜用于狼瘡疾病活動(dòng)期或有血栓栓塞病史的系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者。

血栓形成傾向：使用經(jīng)皮雌激素HRT與口服途徑相比血栓栓塞性疾病風(fēng)險(xiǎn)較低。

癲癇：絕經(jīng)本身或使用HRT可能影響癲癇的發(fā)作，需密切觀察，必要時(shí)調(diào)整抗癲癇藥的用量；啟用HRT前需充分知情同意，選擇最低有效劑量的HRT。

哮喘：圍絕經(jīng)期可能是哮喘發(fā)作的相對(duì)危險(xiǎn)期，使用連續(xù)聯(lián)合方案或經(jīng)皮激素補(bǔ)充等安全性更高，并且密切隨訪用藥期間哮喘發(fā)作情況，必要時(shí)與?？婆浜瞎餐幚?。